مقاله
ارتقای سلامتی در جوامع مختلف
1. مقدمه
2. تاریخچه
3. تعریف ارتقای سلامتی
4. empowerment & impowerment
5. تعاریف کاربردی ارتقاء سلامتی
6. دیدگاههای ارتقای سلامتی
7. ارتقای سلامتی و بهداشت عمومی جدید
8. ارتقای سلامتی و آموزش بهداشت
9. ایدئولوژیهای موثر بر ارتقای سلامتی
10. ارتقای سلامتی و بازاریابی اجتماعی
11. اصول ارتقای سلامتی بر اساس منشور اوتاوا
12. ساختار ارتقای سلامتی
13. سیاستهای ارتقای سلامتی
14. فعالیتهای عمده ارتقای سلامتی
15. گروههای هدف و ارتقای سلامتی
16. health literacy و ارتقای سلامتی
17. قلمرو ارتقای سلامتی
18. نقش کارکنان ارتقای سلامتی
19. مراحل لازم در اجرای برنامه های ارتقای سلامتی
20. اعتبار اجتماعی مداخلات ارتقای سلامتی
21. پیشنهاداتی در رابطة با اثر بخشی برنامه ها
22. ارزیابی برنامه های ارتقاء سلامتی
23. ویژگیهای برنامه ارتقاء سلامتی در جهان سوم
24. ارتقاء چه زمانی خاتمه می یابد ؟
25. ارتباط ارتقاء سلامتی و علوم مختلف
26. اولین ژورنال و کنفرانس در زمینه ارتقاء سلامتی
27. فهرست منابع
تهیه و تنظیم: بابک معینی
عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی ابهر
Health Promotion ( ارتقاء سلامتی ) یک موضوع جدید بوده و هنوز بطور کامل آنطور که باید پذیرفته نشده است . اگر چه افزایش دوره های آکادمیک نشان دهنده این است که این موضوع بتدریج جای خود را باز می یابد و روز به روز توسعه بیشتری پیدا می کند .
با نگاهی به آمار و ارقام در می یابیم که در اکثر کشورها . امروزه ، الگوی بیماری تغییر یافته است ، به گونه ای که بیماریهای عفونی و مرگ و میر کودکان و مادران کاهش یافته است و در مقابل مرگهایی که در کشورهای توسعه یافته روی می دهند به دلیل مشکلات مربوط به شیوه زندگی (Life style ) بوده که می توان از بسیاری از این مرگها از طریق افزایش کیفیت زندگی quailty of life پیشگیری نمود . اگر ما بتوانیم به افراد کمک نماییم که ورزش منظم کرده . غذای مغذی بخورند ، نحوه مقابله با استرس را فرا بگیرند و شبکه های اجتماعی ( Social network ) را گسترش داده و شرایط اقتصادی را بهبود بخشیم ، ارزشهای زندگی را برای افراد آشکار سازیم ، می توانیم آنها در راه رسیدن به سلامتی یاری نماییم و بدین ترتیب توجه به سوی رفتار فردی جلب گردیده و رفتار فردی به عنوان علت اولیه بسیاری از بیماریهای جدید ( Modern disease ) در نظر گرفته شده و در حقیقت با تغییر مفاهیم بیماری ، سلامت ، Health promotion از پشت صحنه نیازهای سلامتی و بهداشت ، پا به عرصه حضور گذاشت .
قبل از دوره رنسانس ، سلامتی و رفاه بطور ضمنی با مذهب در ارتباط بودند ، بیماری اغلب به عنوان پیامد اشتباهی در زندگی و یا تخلف از تابوهای اجتماعی
( Social taboos ) محسوب می شد ، به هر حال دوره های پزشکی اروپا
( Hippocratic Bc 600 Medicine تا AD200 و AD 1500 modern tradition تا زمان حال ) هر یک با گشودن قید بندهای خود از ریشه های مذهبی که در ابتدا به عنوان منبع آنها پذیرفته شده بودند ، به قدرت دست یافتند .
health promotion در پیوند با Hippocratic medicine شکل گرفت ولی نه تحت همان نام در حقیقت عبارت H.P ( از این به بعد به جای عبارت Health promotion مخفف.H.P بکار می رود) از 1973 مطرح گردید (در معنایی که اخیراً استفاده می شود). در همین راستا می توان از بیانیه Mare Lalonde ( 1974 ) وزیر بهداشت و رفاه کانادا نامه برد . که چشم اندازی جدید به روی بهداشت و سلامتی کانادا باز نمود .
بیانیه فوق الذکر ، بیانیه ای مهم است ، چرا که نه تنها عجیب و نادر می باشد که وزیری نظرات خود را بدینگونه انتشار دهد بلکه وی در این بیانیه علتهای ضعف سلامتی را به گونه ای اساسی به منابع non – medical استناد داد و چهار علت زیر را مشخص نمود:
1. عدم کفایت در ارائه مراقبتهای بهداشتی اولیه واقعی
2. فاکتورهای رفتاری ( فرادی – گروهی )
3. ویژگیهای bio – physical
4. آلودگیهای محیطی
وی مفاهیمی شجاعانه را مطرح نمود که اثر خودش را هم داشت ، بطوریکه دولت امریکا به تغییر سیاست رایج خود از درمان بیماری به پیشگیری رای داد . دیدگاه Lalonde دیدگاهی عملکردی ( functional ) از سلامتی بود ، که در آن اجزاء رفتار انسانی ، محیط ، شیوه زندگی ( life style ) و سازمانهای مراقبت کننده بهداشتی
( سازمانهای خدمات بهداشتی ) مد نظر قرار گرفته بودند . یکی از جنبه های مهم سلامت در دیدگاه وی طرح شیوه زندگی ( life style ) به عنوان یکی از تعیین کننده‌های مهم سلامت بود .
Lalonde سلامت را موضوعی Subjective دانست و آن را به گونه ای holistic
( کلیت ) معرفی نمود که ترکیبی از مسئولیت افراد در محیط اطراف می باشد . این دیدگاه مشابه تعریف اخیر WHO است که از علتها و دیدگاههای بیولوژیک سلامتی به عنوان اجتماعی ( Social ) و کلیت ( holistic ) آن حرکت نموده است . ا ز طرف دیگر دیدگاه WHO , Lalonde را برانگیخت تا کنفرانس مشهور Alma Ata را برگزار نماید که به بیانیه آلما آتا منجر گردید ( Health for all = HFA / 2000 سلامتی برای همه ( WHO / 1977 ) که اساسی برای H.P. شد و بعد از آن نیز کنفرانس H.P.
( November 1986 ) در Ottawa با شرکت 200 نماینده از 38 ملیت برگزار گردید . در این کنفرانس بحثها بر اساس نیازهای کشورهای صنعتی بود که با در نظر گرفته مشابهات به دیگر نواحی تعمیم داده شده . تا این زمان توافقی جدی در زمینه تعریف H.P. وجود نداشت اما منشور اوتاوا که نتیجه کنفرانس اوتاوا بود تعریفی ازارائه داد که مورد قبول همگان واقع گردید ( بر اساس اصول Primary Health care = PHC در کنفرانس آلماآتا ) . بنابراین می توان نتیجه گرفت که منطق ارائه استراتژی برای سلامتی از فعالیهای WHO نشأت گرفته است ، در حقیقت WHO حرکتی اساسی از مدل پزشکی (Medical ) مراقبتهای بهداشتی به سمت مفهوم چند نظامنامه ای ( Multdisciplinary ) ارتقاء سلامتی ( H.P. ) آغاز کرده و بدین ترتیب H.P. که از دوران رویایی ( embryonic ) خود در اواخر دهه 1960 ، به سرعت در ربع آخر قرن بیستم بالغ شد ، نمونه ای از انحراف از تأکید فردی بر مشکلات پزشکی به دیدگاه ساختاری وسیع تر بود که شامل مد نظر قرار دادن معیارهای محیطی اقتصادی ، فرهنگی ، اجتماعی و قانونی برای ارتقاء سلامتی می باشد . درحقیقت H.P. سلامتی را به عنوان رویدادی درون یک سیستم پیچیده از متغیرها آمیخته با فاکتورهای روانشناختی و biomedical فردی را درون یک مفهوم محیطی و Socio – ecological درنظر گرفت.
کمتر از نصف قرن پیش ، H.P. چیزی بیشتر از آموزش بهداشت ( Health education ) معنی نمی داد ، ولی این مفهوم رشد و بالغ گردید و به حرفه ای جدید تبدیل شده آنچه ما امروزه به عنوان H.P. می شناسیم ، شامل فعالیتهایی از قبیل سیاستهای بهداشتی که هدفشان بهبود سلامتی است ، مداخلات کلینیکی با هدف جلوگیری از بیماری آموزش با هدف قادر سازی مردم برای کنترل سلامتی خود در تعدادی از ملاحظات با هدف تقویت جوامع و افزایش اهمیت اجتماع است . تمام این فعالیتها به شکلی بسیار مناسب در تعریف منشور Ottawa ارائه گردیده است .
منشور اوتارا ( Ottawa charter / WHO / 1986 ) بطور وسیع به عنوان چهارچوبی برای H.P. جدید و تعریف اساسی آن پذیرفته شده است . از این دیدگاه H.P. عبارت است از :
و به پنج مفهوم ( Concept ) مختلف H.P. تأکید می نماید از طریق :
سیاستهای بهداشت عمومی health public policy
مشارکت جامعه community participation
توسعه مهارتهای فردی personal skills development
re-oriented health services and the creation of supportive environment .
عده ای بر این عقیده اند که این تعریف قلمرو فعالیت H.P. را گسترده کرده و هدف آنرا نشان می دهد . به هر حال این موضوع ممکن است توسط ادارات ، سازمانها و یا سیاستمداران که سیاستهای H.P. را در کشور پایه ریزی می نمایند ، کاملاً نادیده انگاشته شود . البته از آنجا که این تعریف قدرت کنترل سلامتی را از سازمانها به مردم منتقل می نماید ، سیاسمتداران نمی توانند آن را به طور کامل طرد نمایند . لیکن از طریق سهل انگاری و نادیده انگاشتن آن می توانند در برابر آن مقاومت نمایند .
از طرف دیگر این تعریف تا حدودی دارای ایهام نیز می باشد که در ارتباط با ایهام تعریف سلامت می باشد همچنین H.p. یکی از اولین اقدامات مهم در مداخله دادن نظامهای مختلف ( interdisciplinery همراه با public health ) در سلامتی است و به نظر می رسد که بطور اساسی از غلبه medicine رها شده است ، در حالیکه medicine سهم خود را در H.P.. دارد ، اما انگیزه اصـلی آن medicine یا medical model نیست .
با توجه به مطالب فوق می توان گفت که کارکنان زیادی هدف H.P.. هستند و می توان آن را بطور کاربردی ترکیبی از آموزش ، برنامه های سازمانی ، اقتصادی و حمایت محیطی به منظور اقدامات منجر شونده به سلامتی در نظر گرفت .
لغت H.P.. ممکن است به جای پیشگیری از بیماری disease prevention ، نگهداری سلامت Health Maintenance و آموزش Health education بکار رود، اما Bruker معتقد است که H.P.. مترادف این کلمات نیست . همچنین H.P.. را نمی توان به اقدامات اختصاصی مراقبتی سلامتی Health care اطلاق نمود بلکه حرکتی است به سمت حالت مثبت سلامتی و رفاه . در این زمینه به عنوان مثال می توان گفت که پیشگیری از بیماری روی فرآیند اختصاصی بیماری تأکید دارد در حالیکه H.P.. با موضوع سلامت health درگیر می باشد .
تعاریف دیگر H.P.. در زیر آمده است :
ـH.P.. عبارت است از علم و هنر کمک به مردم برای تغییر شیوه زندگی ( life style ) خود به منظور حرکت به سمت حالت مطبوب سلامتی ( optimal health ). یعنی تعادل سلامت جسمی ، روانی ، اجتماعی ، معنوی و عقلانی ) بدین معنی که ترکیبی از کوششها به منظور افزایش آگاهی ، تغییر رفتار و ایجاد محیطهایی که حمایت کننده رفتار بهداشتی مناسب ( good health practice ) می باشد ، می تواند تغییر شیوه زندگی را تسهیل نماید .
- ( National center for health fitness ) NCHF روی تمایز مشخص میان پیشگیری از بیماری و H.P.. تأکید می نماید . پیشگیری از بیماری بر محافظت توده مردم از عواقب و رفتارهای مضر تهدید کننده سلامتی تأکید دارد ( مثل واکسیناسیون) ، اما H.P.. شامل ایجاد عادات و رفتارهایی در زندگی است که موجب بقاء افزایش رفاه و سلامتی افراد در جوامع می گردند . هدف نهایی H.P.. رساندن سلامتی به حد مطلوب آن است که این امر نیازمند مسئولیت فردی می باشد در حالیکه خدمات پیشگیری کننده می تواند از طریق کارکنان بهداشتی تأمین گردد .
- Michael O’Donnel سردسیر Amrican journal of health promotion بیان می دارد H.P.. عبارتست از ترکیب آموزش بهداشت و مداخلات سازمانی ، سیاسی ، اقتصادی به منظور تسهیل تغییرات رفتاری و محیطی که منجر به سلامتی می گردند . این تعریف بر طبیعت چند نظامنامه ای ( interdiscipliary ) ارتقاء سلامت تأکید می کند . در واقع هرفعالیت یا هر شرایطی که در زندگی منجر به سلامتی می شوند جزیی از دامنه وسیع H.P.. می باشد مثال : سلامت معنوی ـ شغل ـ سلامت اجتماعی ـ یادگیری نحوه مقابله با استرس ( stress management ) ـ تغذیه مراقبتهای دوران بارداری ( prenatal eare ) ـ بهداشت مشاغل ( work sarety ) ـ بهداشت محیط ـ ورزش و سلامتی جسمی و ….
یکی از عبارات کلیدی در تعریف H.P.. ، عبارت قادر سازی یا empowerment میباشد . مشاهده شده است که این عبارت اغلب بطور نامناسب برای توجیه هر تعامل
( interaction ) میان مراقبت بهداشتی ( caregiver ) و مراجع ( client ) بکار می رود . پیشنهاد می شود که به منظور جلوگیری از این شکل از اشکال مختلف کلمه اعمال قدرت powering در تعاملات استفاده گردد ، بدین معنی که impowerment به اعمال قدرت توسط شخص قدرتمند روی بیمار یا مراجع اطلاق می گردد . در حالیکه empowerment یعنی ایجاد اعتماد به نفس ( self – esteem ) در فرد بگونه ای که وی احساس نماید بر بعضی از جنبه های زندگی خود بدون اتکاء به مقام بالاتر کنترل دارد ، که این مفهوم در مدل ارتقاء سلامتی lalonde و WHO / HFA / 2000 به عنوان مفهومی مهم بکار رفته است . بطوریکه WHO بیان می دارد که فرآیند ارتقای بهداشت فقط تغییرات سیاسی نیست بلکه باید افراد را قادر ساخت که سلامتی خود را کنترل نماید و آنها را تجهیز نمود تا به رفاه دست یابند .
1- as a patient – centered communication and interaction by which the general practitioner .
- ارتباط و تعامل مراجع مدار توسط مراقبین
2-aims to enabling or empowering the patient .
- برای قادر سازی یا قدرتمند سازی بیمار / مراجع
3-to better control and improve his/her health .
- کنترل و بهبود بیشتر سلامتی فرد
دیدگاههای مختلف مطرح شده در H.P.. را می توان در دو دیدگاه کلی خلاصه نمود :
1- Individual / behavioural approaches .
2- The Socio / ecological approach .
از آنجا که اغلب بیمارهایی که امروزه جمعیت غرب را تحت تأثیر قرار می دهند ، اساساً قابل پیشگیری هستند ، موجب شده است که عده ای به این معتقد باشند که سلامتی در دسته ای هر شخص است ، بدین معنی که فرد می تواند رفتارهای ارتقاء دهنده سلامتی را انتخاب و یا رفتارهای غیر بهداشتی را انتخاب نماید . از این دیدگاه H.P.. بسیار ساده بوده ، اغلب شامل دیدگاه آموزشی به منظور اطلاع رسانی به مردم در جهت آگاهی از اثرات رفتارهای بخصوص مانند سیگار کشیدن ، ورزش نکردن و مصرف الکل می باشد . بر اساس این تئوری از آنجا که مردم مشکلات را می فهمند ، بنابراین رفتارشان را تغییر خواهند داد . این تئوری بر این نظریه استوار است که دانش ( knowledge) ، نگرش ( attitude ) و رفتار ( behaviour practice ) در امتداد یکدیگر می باشند ، بدین معنی که افزایش و تغییر آگاهی منجر به تغییر نگرش و نهایتاً تغییر رفتار فرد خواهد گردید . امروزه اکثر تئوریسین های H.P.. این ارتباط را به عنوان ساده ترین نوع و نظریه ای خام در نظر گرفته اند ، البته نباید از نظر دور داشت که به منظور موفقیت در عملکرد آگاهی از K.A.P. ( knowledge – attitude – practice ) جمعیت هدف ، عنصر بسیاری اساسی است . به هر حال حتی اگر این مدل ساده رفتاری مورد قبول هم باشد و باز بسیار پیچیده تر از آن است که بگوییم تغییر آگاهی افراد نهایتاً منجر به تغییر رفتار خواهد گردید .
Health یک فرآیند دینامیک و مفهومی است که از تعامل میان افراد و گروهها با محیط اطرافشان حاصل می گردد . از آنجا که بسیاری از فاکتورها در سلامتی ( health ) دخیل هستند ، نیاز به دیدگاهی گردید تا میان این فاکتورها و سلامتی و بیماری ارتباط برقرار نماید و بدین ترتیب دیدگاه socio –ecologic پدید آمد که اساس آن ارتباط ـ کلاسیک محیط ـ میزبان ـ عامل بیماریزا ( agent – host – environment ) می باشد ، اما تأکید خود را از روی agent برداشته ، ارتباط متقابل سه فاکتور را مد نظر قرار می دهد . در حقیقت این دیدگاه ترکیبی از نظامنامه های مختلف و نمونه ای واحد وسیع از فاکتورهای مختلف روی سلامتی می باشد . به عبارت دیگر این دیدگاه میان فاکتورهای تعیین کنندة اقتصادی ـ اجتماعی ـ فرهنگی ـ سیاسی ـ محیطی ـ سازماندهی ـ روانشناختی و بیولوژیکی سلامت و بیماری ارتباط برقرار می نماید .
امروزه تحقیقات نشان داده اند که در ایجاد یک بیماری تنها یک عامل منحصر به فرد دخیل نمی باشد و به گونه ای حتی شرایط بد زندگی، سلامتی افراد را به مخاطره می‌افکنند . به عنوان مثال مشخص شده که شرایط بد زندگی در ایجاد سرماخوردگی (پسرها ( زخم = ulcer ) ، آرتریت ( التهاب مفاصل = artritis ) افزایش فشار خون دخیل می باشند . همچنین مطرح شده است که مواردی از قبیل دولت ـ مقامات بهداشتی ـ مقامات محلی ـ سازمانهای داوطلب و ….. در افزایش سلامتی مؤثرند به عنوان مثال اگر استرس با عنوان یک فاکتور دخیل در بیماری قلبی در نظر گرفته شود، به منظور کاهش بیماریهای قلبی در جامعه نیاز است تا اقدامات ساختاری سیاسی و اساسی در جامعه صورت گیرد تا موقعیت های استرس زا در جامعه کمتر گردد که از این اقدامات می توان تغییراتی در فعالیتهای شغلی ، انتظارات افراد در خانواده ها و حمایت اجتماعی از افراد نام برد .
دانشمندان زیادی از جمله ( 1977 ) Rotter ( 1954 ) , Bandura مطرح نموده اند که رفتارهای افراد در خلاء ( vaccum ) روی نمی دهند بلکه انگیزه رفتارها شامل محتوای از عقاید فردی و ارزشهای نشأت گرفته از تجربیات و انتظارات آنان در زندگی و جامعه اشان و میزان دسترسی آنها به فرآیندهای جایگزین ( alternatives ) می باشد . بنابراین H.P.. به منظور موفقیت می بایست هم فرد و هم جامعه را در نظر بگیرد و هدف آن باید تغییر شرایط نامطلوب اجتماعی به شرایط مطلوب و ایجاد اعتماد به نفس
( self – esteem ) و قدرت عمل در افراد به عنوان عوامل تغییر و نیز سیاستگزاری در جهت رشد سلامتی باشد .
( 1992 ) Townsend بیان می دارد که H.P.. با فلسفه کنترل فردی و اجتماعی سلامتی در هم می آمیزد و تلاش در جهت سلامتی و رفاه در زمینه H.P.. هم یک مسئولیت فردی و هم یک مسئولیت جمعی می باشد . به عبارت دیگر اجزای رفتاری نقش مهمی در H.P.. بازی می کنند اما محتوای اجتماعی ، اقتصادی و اکولوژیکی هم در این فرآیند مؤثر می باشد . به عبارتی کسی می تواند با Lalonde موافق باشد که H.P.. را به عنوان مسئولیتی اخلاقی در نظر بگیرد .
شایان ذکر است به همان اندازه که جنبه های بسیاری در health دخیل می باشند ، به همان اندازه نیز ارتقای سلامتی چند نظامنامه ای multidisciplinary می باشد و هیچ تئوری یا دیدگاه واحدی تاکنون قادر نبوده که ما را در فهم کامل فرآیندها و فعالیتهای پیچیده دخیل در سلامتی ، یاری نماید و به گونه ای مشابه هیچیک از تئوریها قادر نبوده اند که به ما در ایجاد و توسعه برنامه های مداخله ای مؤثر تر کمک نمایند .
WHO در اواخر قرن بیستم public health را اینگونه تعریف کرده بود .
Professional and public concern with the effect of the total environment in health